咨询郴州市桂东县农村合作医疗的相关事宜

亲爱的凌子“”网友：
您好！
您咨询的问题已收悉，现回复如下：
问题1：看病就能报还是住院才能报？
回复：根据郴人社发〔2016〕107号《关于统一2017年城乡居民基本医疗保险医疗待遇的通知》文件要求，基金支付分为：住院统筹支付和门诊统筹支付。
问题2：报销的比例，百分比？
回复：根据郴人社发〔2016〕107号《关于统一2017年城乡居民基本医疗保险医疗待遇的通知》、湘医保发〔2018〕5号《湖南省医疗保障扶贫三年行动实施方案》及湘人社发〔2017〕60号《关于做好湖南省城乡居民基本医疗保险跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》文件要求：
1、乡镇卫生院、社区卫生服务机构为可报费用90%；
2、县级医疗机构为可报费用70%（县中医院为80%）；
3、市级二级医疗机构为可报费用70%（市中医院75%）；
4、市级三级医疗机构为可报费用55%；
5、省内省级三级医疗机构为可报费用60%；
6、省外三级医疗机构为可报费用55%；
7、省内非定点医疗机构治疗的需先行自付10%，省外非定点医疗机构治疗的需先行自付15%，再按照相应医院级别的起付标准和支付比例报销；
8、农村贫困人口在各级各类医疗机构住院就医的报销比例相应提高10%。
9、跨省异地就医参保人员住院医疗费用结算
参保人员在外省住院发生的医疗费用按照“就医地目录、参保地政策”进行结算，即执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围）。医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行全省统一支付标准结算，具体起付标准、支付比例见下表：
跨省异地定 点医疗机构
三级医院
二级医院
一级医院
起付标准
2300元
1000元
500元
支付比例
50%
60%
70%
问题3：、什么类型的病都能报还是指定病才能报？
回复：根据湘卫合管发〔2015〕6号《关于调整优化新农合省级定点医疗机构普通住院补偿政策的通知》及桂政办发〔2016〕2号《桂东县2016年新型农村合作医疗实施方案》文件要求，下列项目不纳入新农合补偿范围：
非疾病治疗项目类
1. 各种非功能性、非治疗性美容、整容、矫形手术发生的一切费用，如单眼皮改双眼皮、配眼镜、装配义眼、厚唇变薄唇、矫治口吃、矫治牙列不齐、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、隆鼻、正颌、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、各种男女生殖器整形修复，治疗雀斑、粉刺、色素沉着、腋臭、脱发、白发以及点痔、穿耳、平疣、按摩等费用。
2. 各种减肥、增胖、增高项目费用。
3. 防暑降温，预防保健用药，各种疫苗及预防接种费（动物接种狂犬疫苗和外伤破伤风疫苗接种除外），疾病跟踪随访等费用。
4. 各种医疗咨询（如：心理咨询、营养咨询、健康咨询）；医疗鉴定（如：医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、精神病司法鉴定、职工的劳动鉴定）；暗示疗法与诱导疗法（不含精神病、癔病）等项目费用。
5. 各种疗养院的疗养费用。
6. 计划生育诊疗项目费用（鉴定计划生育手术并发症的除外）。
其他类
1. 近视及斜视矫形术。
2. 气功疗法，音乐疗法（不含精神病），保健性的营养疗法，水、磁、电、热、光疗及各种理疗康复等（不含手足口病和残疾人9类理疗项目）辅助性治疗项目。
3. 戒毒，不育（孕）症，性功能障碍的治疗，试管婴儿，输卵管通水手术，取环手术，婚前检查及各种性病所致的医药费用。
4. 违反计划生育政策，计划外生育而发生的一切医疗费（当年足额征收了社会抚养金的除外）。
5. 因打架、斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒、职业病、医疗事故、交通事故各类有责任方的意外伤害以及违法乱纪等产生的医药费用。
6. 应享受国家、省专项补助政策的疾病救治费用。
7. 治疗期间与病情无关，与诊断不符和已达到出院相当标准而未出院所产生的医药费用。
8. 各种科研、临床诊断性的诊疗项目。
问题4：重大疾病可不可以报，最多报销多少？
回复：根据湘卫合医发〔2011〕3号《关于进一步提高全省农村重大疾病医疗救治保障水平的意见》、郴人社发〔2015〕112号《关于调整2016年城乡（城镇）居民基本医疗保险医疗待遇的通知》及历年来重大疾病救治增加的病种已达到33个，涉及到不同的病种、不同的治疗方式、不同的治疗机构所对应的报账比例、支付标准各不相同；详情可打电话咨询。
问题5：门诊的一些检查能不能报，比如CT、彩超之类的？
回复：根据湘人社发〔2017〕93号《湖南省城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法》及郴人社发〔2018〕4号《郴州市城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理实施办法》文件要求，办理了特殊病种门诊的，按文件要求，与特殊病种相关的门诊检查可以纳入特殊门诊支付范围。
咨询电话：0735-8625026/8625029。
桂东县医疗保障局
2020年9月4日